診療情報の開示について
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診療情報の開示について
当院では、申請をいただいた患者さんに対し診療情報の開示を行っております。
開示申請手続き
診療情報の開示をご希望の場合、申請が必要となります。
当院指定の様式、「個人情報に関する開示請求書」（※1）に必要事項をご記入の上、当院１階総合受付へご提出ください。また、申請書は来院後のご記入も可能です。
※1 開示請求書の様式は以下からダウンロードできます。
個人情報に関する開示請求書 
開示請求窓口
赤羽リハビリテーション病院 医事課・診療情報管理室
受付時間：月～土（祝日を除く）9：00～16：30
開示内容
当院で保管されている診療記録等が対象となります。但し、退院日または最終診察日の翌日から起算して５年を経過した診療記録等は開示できない場合がございます。
申請時に必要なもの
| 請求者 | 必要書類 |
|---|---|
| 患者さんご本人 | ・身分証明書（ご入院中の場合はリストバンド） |
| 患者さんから開示の代理権を与えられた親族 | ・患者本人の身分証明書 ・請求者の身分証明書 ・患者本人の同意書又は委任状（※２） |
| 任意後見人 | ・患者本人の身分証明書 ・請求者の身分証明書 ・続柄を証明する戸籍謄本等 |
| ご遺族 | ・請求者の身分証明書 ・続柄を証明する除籍謄本等 |
※上表の必要書類に記載の「身分証明書」について、以下に詳細を記載しておりますのでご確認ください。
1点で良いもの
・運転免許証
・パスポート
・マイナンバーカード（通知カードは不可）
・写真付き住民基本台帳カード
・写真付き身体障害者手帳
・在留カード（外国籍の方） 等
2点必要なもの
・健康保険証
・年金手帳
・会社の身分証明書
・学生証
・公の機関が発行した資格証明書で写真付きのもの 等
※2 委任状の様式は問いませんが、お持ちでない場合、以下からダウンロードの上、ご利用ください。
委任状
委任状の記入は原則自筆となります。ただし、患者さんご本人の事情で自筆記入ができない場合は、委任状に代筆者の氏名と、自筆できない理由をご記入ください。
委任状は、依頼日より3ヶ月を有効と致します。
開示ができない場合
院内での検討の結果、開示することによりご本人の治療に影響を与える場合などには「不開示」とさせて頂く場合がございますのでご了承ください。
開示書類のお渡しについて
お渡しまで3週間～1ヶ月ほどお時間を頂いております。準備が整い次第、申請書にご記載いただいたご連絡先へお電話にてご連絡させて頂きます。
開示費用について
開示手数料（コピー代を含む） 1件 3,300円（税込）
